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理赔避坑指南:【免责条款】看这一篇就够了

很多人买保险时只关心产品的保险责任,认为只要能确定我能获得什么保障就行,其它的都不重要。这是严重错误的想法。

 

保险的保障责任固然重要,但我们也千万不能忽视另一个重要的因素,那就是保险免责条款。因为有数据显示,理赔纠纷案件产生的第二大因素就是源自免责条款。

 

所以读懂免责条款的重要性不言而喻。今天小贝就和大家聊聊保险合同里的那些免责条款:

 

 

保险免责条款,是什么?

 

保险对于普通人,无外乎有两种情况,要么能赔,要么不能赔。普通人眼中 “保险是骗人的”,实际是指保险的责任免除,也就是不能获得赔付的情况。

 

一般来说,免责条款是指保险公司不承担哪些保障责任,也就是“不保什么”。大致分为两部分:

 

显性免责:在合同上有一个固定的格式位置,字体加粗,只要看过合同,就不会错过;

 

隐性免责:散落分布在合同各个地方,例如免赔额、病种定义、特别约定、名词释义等等。

 

下面分别以重疾险、医疗险、意外险、寿险为例,看看不同保险责任免除的差异和共性,有哪些注意事项?

 

1、重疾险的免责条款

 

对于重疾险,其实无论是线上投保还是线下投保,责任免除条款共性都差不多,我们以某款重疾险的”责任免除“ 条款为例:

 

 

可以看出,如果被保险人因故意行为、违法犯罪、酒后驾驶等行为,虽然符合理赔规定,保险公司都是可以拒保的。

 

不过重疾险免责条款很多都是行业共性,基本上各家差异不大,对于我们消费者来讲,不用过度担忧。

 

2、医疗险的免责条款

 

医疗险由于涉及住院医疗费用报销范围的问题,对应发生的风险类型会有很多种,所以免责条款自然比重疾险复杂得多。除了有一些通用的免责条款之外,有的产品还有个性化的免责条款:

 

医疗险共通免责条款包括以下:

 

主观因素与不可抗力:故意行为、违法犯罪、不可抗力不保,比如酒驾、战争;

 

不报销的范围:既往症和非合同约定医院范围不保;

 

不报销的项目:患精神性疾病、艾滋病、整形美容、遗传病、先天病、怀孕相关、牙科相关、康复性治疗、性功能相关、高风险运动等,也都是不能报销的。

 

除此以外,一些产品还会设计一些个性化的免责条款,如尊享 e 生:扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗,需要 120 天等待期。因此,购买医疗险不仅要看共通的条款,还要知道其个性化的条款。

 

 

3、意外险的免责条款

 

意外险保障的是突发的、外来的、非本意的、非疾病的情况。所以像中暑、高原反应、药物过敏、个体食物中毒、猝死等,都不属于意外,不能获得意外险赔付。

 

另外高风险运动像潜水、滑雪、跳伞、攀岩等带来的意外,大部分意外险也是明确除外责任的。

 

4、寿险的免责条款

 

关于寿险的责任免除,目前很多互联网销售的产品一般只有 3-7 条:

 

1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

 

2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

 

3被保险人自本合同生效(或最后一次复效)之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。

 

看以看出,寿险除了故意行为和违法犯罪行为,无论是疾病身故还是意外身故,都是可以获得赔付的。

 

 

相对于显性免责条款的内容很容易被发现,隐性免责条款就不那么容易了。比如它们隐藏在投保须知里、具体合同条款中,甚至隐藏在名词释义中。虽然很不起眼,但每一条都是我们后期理赔的重要依据,在阅读保险条款时也是我们重点关注的部分。

 

 小贝有话说 

 

保险是非常专业的金融产品,投保前一定要读懂保险合同的免责条款,切忌因为自己不懂而置之不理,或完全听从别人的推荐。也只有这样,我们才能认清保险合同里的坑,不至于在理赔时被保险公司以“责任免除”为由拒绝理赔。

 

如果大家在面对众多的产品、复杂的条款下还是不知如何选择的话,可以随时咨询小贝的资深保险专家哦~

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